2020년 장애인식개선교육에 참여하는 발달장애인 전문강사

체험 워크샵 참여 신청서

1. 체험 워크샵 참여 학교
학교 명	주소			참여 인원	담당자
					성함		연락처	이메일
2. 체험 워크샵 신청 내용
교육희망일자			교육시간 (추후 조정 가능)			교육장소 (무대 실측 사이즈)			장소 내 구비
1지망		2지망
									1)노트북(O) 2)스크린(O) 3)PPT/영상재생(O) 4)마이크(O) 5)음향(O)
위와 같이 2020년 『발달장애인 전문강사 체험 워크샵』 을 신청합니다. 신청일 2020년 월 일 신청학교 : (인)

[붙임]

개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제공 동의서

「개인정보보호법」제15조 법규에 의거하여 생명보험사회공헌위원회, 교보생명, 하트-하트재단은 귀하의 개인정보 수집 및 활용에 대해 개인정보수집 및 활용 동의서를 받고 있습니다. 개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않으며, 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

□ 작성한 정보를 아래와 같이 활용합니다.

□ 개인정보

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
학교명, 주소, 교육장소 정보	사업 참여 시 기관 확인 및 식별	사업 참여에 필요한 기간, 영구보관
담당자 이름, 연락처, 이메일	사업 참여 결과 안내 및 고지사항 전달 등
신청동기	사업 진행을 위한 참여 학교 동기 확인

위와 같이 개인정보 수집 □ 이용에 동의합니다.

□ 예	□ 아니오

□ 작성한 정보를 하트-하트재단 외 아래의 단체에 제공합니다.

제공받는 자	생명보험사회공헌위원회, 교보생명
제3자 제공정보 항목	성명, 연락처, 주소, 이메일, 교육일자 및 장소
제3자 제공정보 및 제공 목적	교보생명 지원에 따른「발달장애인 전문강사 양성사업」진행, 참여자 정보 수집 및 제공

□ 예	□ 아니오

□ 참여 기관의 정보가 보관되는 기간은 아래와 같습니다.

□ 위 개인정보는 수집□이용에 관한 동의일로부터 5년까지 하트-하트재단, 생명보험사회공헌위원회, 교보생명에서

보유 및 관리합니다.

□ 참여 기관은 정보와 관련된 위의 내용들을 동의하지 않을 수 있습니다.

□ 귀하는 개인정보 제공 및 활용에 대해 동의하지 않을 권리가 있습니다.

□ 다만, 위 제공사항은 「2020년 발달장애인 전문강사 양성사업」체험 워크샵 참여에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우

참여 신청서 접수가 불가능함을 안내드립니다.

□ 예	□ 아니오

2020.     .    .

학교 명 :	(인)

사회복지법인 하트-하트재단 귀하