안질환 아동 의료비 지원사업 안내문

□ 목 적

저소득 가정 안질환 아동에게 시력회복 의료비를 지원하여 2차 장애를 예방하고 건강한 사회구성원으로의 성장을 도모합니다.

□ 지원 내용

1. 기 간 : 2016년 12월~2017년 4월

2. 금 액 : 1인당 최소 50만원 ~ 최대 200만원

3. 분 야 : 시력회복 의료비 일체

(각막이식, 인공수정체 삽입, 녹내장, 백내장, 사시 교정, 의안삽입, 특수렌즈 제작 등)

4. 대 상

- 연령 : 만 24세 이하

- 경제적 상황 : 최저생계비 대비 200% 이하

- 의료적 상황 : 전문의 진단에 따라 치료 계획이 수립되어 치료 이후 증상 완화가 기대되는 경우

5. 구비 서류

- 지원 신청서, 개인 정보 활용 동의서(*양식<붙임1,2> 참조)

- 진단서

- 가족관계증명서

- ①수급자 증명서 ②차상위 증명서 ③건강보험료 납부확인서, 건강보험증 사본 中 택1

(건강보험료 납부확인서 : 부, 모 또는 일부 가족이 따로 되어있는 경우 가족 전체 제출)

6. 기타 : 개인 정보 활용 동의 필수, 타 단체와 중복지원 불가

□ 지원 절차

지원 신청서 제출 -> 사례 심사 및 선정 -> 수술 및 치료 -> 결과보고 제출 -> 지원금 지급

- 지원 신청은 진료 병원 사회사업실을 통해 신청해 주시기 바랍니다.

- 사례심사 및 선정은 주 1회 진행됩니다.

- 지원금은 결과보고 내용에 기반하여 병원으로 지급됩니다.

□ 신청 방법

1. 제출방법 : 이메일 접수(ykc@heart-heart.org)

2. 제출서류 : 지원 신청서, 구비서류

□ 문의

하트하트재단 아동개발사업부 조윤경 (TEL. 070-8145-7910)

<붙임1>

안질환 아동 의료비 지원사업 신청서

상담일		정보 제공자		온라인 /방송동의	온라인( ) 방송( )
상담자	성명/직함/연락처 기재

성 명				성별						연령						생년월일
주 소										연 락 처
학 력										장애여부				□무 □유(종류: / 등급: )
진 단 명
구 분	□의료급여1종				□의료급여2종									□국민기초생활수급권자
	□차상위 의료경감 대상													□차상위계층
	□지역 건강보험				□직장 건강보험									□기타
지원금액	금 만원(\ )									산출근거				요청금액이 산정된 근거 예) 수술비 100만원×2회
의 료 비 준비상황	미납금 여부, 의료비 준비상황을 자세히 기록 예) 2014년 1월 1일~1월 15일 진료비 300만원 중 200만원 납부. 가족들이 추가 의료비 준비 중
의료상황	발병시기 및 원인
	치료경력	병 원 명		치료종류							외래 및 입원치료기간								의 료 비		납부여부
											년 월 일- 년 월 일								원		완납,미납
											년 월 일- 년 월 일								원		완납,미납
											년 월 일- 년 월 일								원		완납,미납
	현재상태	진단받은 병으로 현재 어떠한 상태에 있는지 기록 예) 상기질환으로 우안 실명
	치료계획	입원예정일, 계획하고 있는 수술 및 치료, 예상입원기간 기록 예) 2015년 2월 20일 입원하여 2월 21일 인공수정체 삽입술 예정. 수술시 4주간의 입원치료 필요 ※ 치료 전·후 환부 비교를 위한 사진 파일 첨부 필수 (치료부위, 얼굴, 상반신, 전신, 치료과정(검진 外)
직계가족 상 황	관계	성별	연령				학력	동거여부					직업		기타(건강상태,소득상황 등)
															▪ 자세한 기술 바람 ▪ 가족력, 시각장애 여부 기술 ▪ 현재 무직일 경우, 과거 직업, 수입 기술 예) 3개월 전까지 식당일하며 월 70만원 수입
확대가족 상 황	확대가족 및 기타 지원체계 서술
경제상황	수 입	□ 근로소득( )원/자영업의 경우(업종: /규모: )
		□ 정부보조금( )원							□ 후원금( )원									□ 기타( )
	주거	□월세 □전세 □자가 □기타(의탁거주/무료임대外)															보증금/시세			원
																	월 임대료			원
	기타재산	부동산,자동차 등 명기															평 가 액
	부 채	□무 □유(금액: / 사유: )															부채총액
외부후원	기 관 명									금 액							지원기간
	기 관 명									금 액							지원기간
담당자 의 견	지원이 필요한 사유, 지원 후 기대되는 바

<붙임2>

안질환 아동 의료비 지원사업 결과보고서

성    명

성별

연령

생년월일

진 단 명

장애여부

□무 □유(종류:  / 등급:      )

총 진료비

원

지원결정금액

원

총지원금액

원

치료결과

1. 치료 내용, 현재 상태

2. 퇴원 후 계획

3. 최근모습(사진)

상기와 같이 안질환 아동 의료비 지원 결과를 보고합니다.

작성자 :                 (인)

2016년     월     일

사회복지법인 하트하트재단 귀중