장 학 금 신 청 서
1. 신청자 인적사항
성 명								생년월일	/ / ( 세)
주 소
연락처			전화					핸드폰
			이메일
학력사항			초등학교			중학교			고등학교
소 속 (2015년 2학기 기준)			학교명					학년/학기	학년/ 학기
			전공					복수/부전공
			이수학점					평점	점/ 만점
2. 장애 관련사항
장애 판정			( )유 / 등급( 급 ), 전맹( ), 저시력( ), 중복장애( )
			( )무 / 교정시력 좌안( ) 우안( )
장애 발생 사유
현재상태			(장애에 따른 불편사항, 치료계획 등)
3. 경제사항
수급여부			( )국민기초생활수급권자 ( )차상위 계층 ( )기타
4. 가족사항
성 명		관 계	성 별	연 령	동거여부		직업		기타 (건강 및 장애)
5. 장학금 수혜 경험
번호	장학금 종류			기간			금액		지원 단체
1
2
6. 장학금 신청 여부(2017년 1학기 기준)
번호	장학금 종류			기간			금액		지원 단체
1
2
본인은 하트하트재단에서 지원하는 장학금 신청하며, 지원대상자로 선정될 경우 장학금 전달식에 참석하겠습니다. 2017년 월 일 신 청 인 : ( 인 ) (신청인과의 관계 : )

<붙임 2-1>

자 기 소 개 서

1. 지원사유

※ 성장과정, 시각장애로 인한 어려움, 장애극복 계기 外

2. 학업계획

※ 대학생활, 외부활동 外

3. 진로계획

※ 졸업 후 진로, 비전 外

<붙임 2-2>

<붙임 2-3>

<붙임 2-3>