2017년 하트브라스앙상블 정기오디션 신청서

□ 접수일 : 2017년 월 일
기본인적사항	(사 진 필 수)		성 명		성별				주민등록번호
			주 소
			연락처	집) 휴대폰)				e-mail
			장애유형및 등급					종교
			소속학교	학교 학년 (재학, 졸업)
응시곡명
음악관련사항	레슨 경험	유 □ (기간 : ) 무 □						악기명
	청음능력	상 □ 중 □ 하 □
	소근육능력	상 □ 중 □ 하 □
	관련경력
기초자립정도	질환유무	유 □ (내용 : ) 무 □					약복용		유 □ (내용 : ) 무 □
	언어능력	상 □ (타인과의 의사소통에 큰 어려움이 없고, 추상적인 질문도 답변 가능한 수준) 중 □ (욕구표현이 가능하고, 간단한 질문에 답변 가능한 수준) 하 □ (간단한 지시수행 가능하고, 자발어가 거의 없는 수준)
	인지능력	상 □ (높은 수준의 수개념, 읽기/쓰기 모두 가능) 중 □ (숫자세기 가능, 간단한 글자 읽기 가능) 하 □ (숫자세기 어려움, 글자 읽기 어려움)
	행동상 특징 및 유의사항	(집착행동, 가해/자해행동, 기타 특이행동(소리에 민감함, 혼자 돌아다니는 행동 등)
신청 일시 2017년 월 일 신청자 의 학부모 (인)