응시번호	2019 - .

응 시 원 서

2019년도 제3회 발달장애인 인식개선강사 자격시험

사진

(3cm × 4cm)

응시자 기초정보

성   명

연 락 처

생년월일

-

주   소

□□□□□

장애유형/등급

발달장애인

인식개선강사

활동한 자만 작성

기관명

(소재지 :                    )

활동기간

년   월   일 ~    년   월   일 (이수시간 :   시간)

「발달장애인 인식개선강사 자격 관리□운영 규정」에 의하여 응시원서를 제출하며,

본인이 위에 기재한 사항은 사실과 다르지 않음을 확인합니다.

2019년      월      일    .

응시자             (서명 또는 인)

사회복지법인 하트-하트재단 이사장 귀하

응 시 표

2019년도 제3회 발달장애인 인식개선강사 자격시험

응시번호
성 명		응시장소
생년월일	□□□□□□-□******

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2019.      .      .

생년월일 :        .      .      .	성    명 :	(인 또는 서명)

사회복지법인 하트-하트재단 귀하