「2020년 발달장애인 전문강사 양성사업」 참여 신청서

기본인적사항	사진		성 명			성별			생년월일
			주 소
			연락처					e-mail
			장애유형및 등급					재능분야
			최종학력
	보호자		성명					연락처
			관계
신청분야		발달장애인 전문강사 양성과정
		□ 1기 신청 (3월 2일 - 3월 15일)
		□ 2기 신청 (4월 1일 - 4월 14일)
신청동기
※ 항목 중 지원자의 특성에 해당하는 것에 표시해주세요.
행동상 특징		의사소통		( ) 언어 소통능력 가능 ( ) 언어 표현능력 가능
		쓰기 및 읽기 이해능력		( ) 한글 읽기, 쓰기 가능 ( ) 이해 능력 가능
		자립 및 특성		( ) 신변처리 가능 ( ) 생활자립 가능 ( ) 자해 및 자학의 유무
위와 같이 2020년 『발달장애인 전문강사 양성사업』 참가를 신청합니다. 신청일 2020년 월 일 신청자 : (인) 보호자 : (인)

[붙임]

개인정보 및 초상권 수집 ․ 이용 ․ 제공 동의서

사회복지법인 하트-하트재단에서는 생명보험 사회공헌위원회 지정법인 교보생명의 지원사업인「2020년 발달장애인 전문강사 양성사업」의 참여자 모집 및 관리와 관련하여 「개인정보보호법」에 따라 귀하의 개인정보 및 초상권을 아래와 같이 수집 ․ 이용 ․ 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크 및 서명하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 및 초상권 수집항목 및 이용목적

□ 개인정보 및 초상권

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 생년월일, 사진, 성별	사업 참여 시 본인확인 및 식별	사업 참여에 필요한 기간, 영구보관
연락처, 주소	사업 참여자 결과 안내 및 고지사항 전달 등
장애유형/등급, 재능분야, 행동상 특징	사업 참여자의 적합성 판단
신청분야 및 신청동기	사업 진행을 위한 참여자 동기 및 분야 확인

위와 같이 본인의 개인정보 및 초상권 수집 □ 이용에 동의합니다.

□ 동의함.	□ 동의하지 않음.

□ 고유식별정보

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적
주민등록번호	「2020년 발달장애인 전문강사 양성사업」 참여자 관리

위와 같이 본인의 고유식별정보 수집 □ 이용에 동의합니다.

□ 동의함.	□ 동의하지 않음.

□ 보유 및 이용기간

□ 위 개인정보는 수집□이용에 관한 동의일로부터 사업 참여에 필요한 기간 종료 시까지

하트-하트재단에서 보유 및 관리합니다.

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□ 귀하는 개인정보 제공 및 활용에 대해 동의하지 않을 권리가 있습니다.

□ 다만, 위 제공사항은 「2020년 발달장애인 전문강사 양성사업」참여에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우

참여 신청서 접수가 불가능함을 안내드립니다.

□ 동의함.	□ 동의하지 않음.

2020.     .    .

생년월일 :	성    명 :	(인 또는 서명)

사회복지법인 하트-하트재단 귀하