성    명

성별

연령

생년월일

진 단 명

장애여부

□무 □유(종류:  / 등급:      )

총 진료비

원

지원결정금액

원

총지원금액

원

치료결과

1. 지원 내용, 현재 상태

2. 지원 후 계획

3. 최근모습(사진) 사진은 메일에 파일로 함께 첨부(3-5장)

상기와 같이 소외아동 의료비 지원 결과를 보고합니다.

(인)

2020년     월     일

사회복지법인 하트-하트재단 귀중

<의료비 및 생계비> 지원 결과보고서

<붙임2>

※지원 아동의 가족 구성원 또는 사례관리자의 후기도 함께 첨부 부탁드립니다.(ex. 감사편지)