<의료비 및 생계비> 지원 신청서

구분	□미숙아 □화상환아 □안질환 환아 □희귀난치성질환 환아 □기타 ( )
신청 금액	1차: 금 만원(\ ) / 2차: 금 만원(\ )
자료활용동의	온라인모금(√) 지면(√) 방송( )

<붙임1>

아동

정보

성명

성별

생년월일

(연령/학력)

주소

장애여부

□무 □유

(종류 :   / 등급:   )

경제상황

□국민기초생활수급권자  □차상위계층  □기타(직장 건강보험)

금융재산

기타재산

부채

수입

정부보조금

의료상황

발병시기 및 원인
치료 경력	1)	병 원 명
	2)	치료종류
	3)	치료기간
	4)	의 료 비
현재상태
치료계획

가족상황

(직계/확대

구분)

관계

성별

연령

학력

동거여부

직업

기타(건강상태, 소득상황 등)

담당자

의견

추천기관

상담일

2020.  .

담당자

담당자 연락처

아동 사진

(아픈 상태가

보이는 사진)

신청금액

N	항목	산출근거	금액(원)
1
2
총계

지원기간:

확정금액

_____________ 원