당신의 특별한 이야기를 들려주세요!

<Special Voice 연사 신청서>

1. 나에 대해 알려주세요.
사진	이 름		생년월일
	장애유형		이메일 주소
	전화번호		보호자 전화번호
2. 강연을 참여하고 싶은 이유가 있나요?
3. 사람들에게 어떤 이야기를 들려주고 싶은가요?
위와 같이 2020년 발달장애인 공개 강연회 <Special Voice> 참여를 신청합니다. 신청일 2020년 월 일 신청하는 사람 : (인) 보호자 : (인)

[붙임]

개인정보 수집 ․  이용 ․  제공 동의서

「개인정보보호법」제15조 법규에 의거하여 서울특별시, 하트-하트재단은 귀하의 개인정보 수집 및 활용에 대해 개인정보수집 및 활용 동의서를 받고 있습니다. 개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않으며, 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

□ 작성한 참여자의 정보를 아래와 같이 활용합니다.

□ 개인정보

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 생년월일, 사진, 장애유형	사업 참여 시 본인확인 및 식별	사업 참여에 필요한 기간, 영구보관
연락처	사업 참여자 결과 안내 및 고지사항 전달 등
신청동기 및 전하고 싶은 이야기	사업 진행을 위한 참여자 동기 및 내용 확인

위와 같이 본인의 개인정보 및 초상권 수집 □ 이용에 동의합니다.

□ 예	□ 아니오

□ 작성한 참여자의 정보를 하트-하트재단 외 서울특별시에게 제공합니다.

제공받는 자	서울특별시
제공정보 항목	성명, 생년월일, 사진, 연락처, 이메일, 장애유형,
제공 목적	서울특별시 지원에 따라 공개 강연회 진행, 발달장애인 연사 정보를 수집 및 제공

□ 예	□ 아니오

□ 참여자의 정보가 보관되는 기간은 아래와 같습니다.

□ 위 개인정보는 수집□이용에 관한 동의일로부터 5년까지 하트-하트재단, 서울특별시에서 보유 및 관리합니다.

□ 참여자는 개인정보와 관련된 위의 내용들을 동의하지 않을 수 있습니다.

□ 귀하는 개인정보 제공 및 활용에 대해 동의하지 않을 권리가 있습니다.

□ 다만, 위 제공사항은 「발달장애인 연사들의 공개 강연회」참여에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 신청이 불가능함을

안내드립니다.

□ 예	□ 아니오

2020.     .    .

생년월일 :	이  름 :	(인 또는 서명)

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