「2020년 발달장애인 전문강사 양성사업」

보수교육과정 참여 신청서

1. 나에 대해 알려주세요.
사진	이 름			성별			생년월일
	주 소
	전화번호					e-mail
	장애유형					재능분야
	최종학력
보호자	이 름					전화번호
	관 계
2. 교육에 참여하고 싶은 이유가 있나요?
※ 아래 내용 중 나의 특성에 해당하는 것에 표시해주세요.
의사소통		( ) 언어 소통능력 가능 ( ) 언어 표현능력 가능
쓰기 및 읽기 이해능력		( ) 한글 읽기, 쓰기 가능 ( ) 이해 능력 가능
자립 및 특성		( ) 신변처리 가능 ( ) 생활자립 가능 ( ) 자해 및 자학의 유무
위와 같이 2020년 『발달장애인 전문강사 양성사업』 보수교육과정 참여를 신청합니다. 신청일 2020년 월 일 신청자 : (인) 보호자 : (인)

[붙임]

개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제공 동의서

「개인정보보호법」제15조 법규에 의거하여 생명보험사회공헌위원회, 교보생명, 하트-하트재단은 귀하의 개인정보 수집 및 활용에 대해 개인정보수집 및 활용 동의서를 받고 있습니다. 개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않으며, 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

□ 작성한 정보를 아래와 같이 활용합니다.

□ 개인정보

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 생년월일, 사진, 성별	사업 참여 시 본인확인 및 식별	사업 참여에 필요한 기간, 영구보관
연락처, 주소	사업 참여자 결과 안내 및 고지사항 전달 등
장애유형, 재능분야, 행동상 특징	사업 참여자의 적합성 판단
신청분야 및 신청동기	사업 진행을 위한 참여자 동기 및 분야 확인

위와 같이 본인의 개인정보 및 초상권 수집 □ 이용에 동의합니다.

□ 예	□ 아니오

□ 작성한 정보를 하트-하트재단 외 아래의 단체에 제공합니다.

제공받는 자	생명보험사회공헌위원회, 교보생명
제3자 제공정보 항목	성명, 생년월일, 사진, 성별, 연락처, 주소, 이메일, 장애유형/등급, 최종학력, 기타 자격증
제3자 제공정보 및 제공 목적	교보생명 지원에 따른「발달장애인 전문강사 양성사업」진행, 참여자 정보 수집 및 제공

□ 예	□ 아니오

□ 참여자의 정보가 보관되는 기간은 아래와 같습니다.

□ 위 개인정보는 수집□이용에 관한 동의일로부터 5년까지 하트-하트재단, 생명보험 사회공헌위원회 지정법인 교보생명에서

보유 및 관리합니다.

□ 참여자는 개인정보와 관련된 위의 내용들을 동의하지 않을 수 있습니다.

□ 귀하는 개인정보 제공 및 활용에 대해 동의하지 않을 권리가 있습니다.

□ 다만, 위 제공사항은 「2020년 발달장애인 전문강사 양성사업」참여에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우

참여 신청서 접수가 불가능함을 안내드립니다.

□ 예	□ 아니오

2020.     .    .

생년월일 :	성    명 :	(인 또는 서명)

사회복지법인 하트-하트재단 귀하