와 함께하는

희귀·난치성 질환 아동 생계·의료비 지원 결과보고서

성    명

성별

연령

생년월일

희귀·난치성 질환 진단명

장애여부

□무 □유(종류:  / 등급:      )

총 지원금

결과

1. 지원 내용 및 변화

2. 최근모습(사진) ※ 사진은 메일에 파일로 함께 첨부(최소 2장)

상기와 같이 「미니골드와 함께하는 희귀·난치성 질환 아동 생계·의료비 지원사업」 에 따른

생계·의료비 지원 결과를 보고합니다.

2021년     월     일

기관명 :

작성자 :               (서명 또는 인)

사단법인 하트-하트재단 인터내셔널 귀중

주관      후원      지원

생계·의료비 지급 확인증

본 기관에서는 「미니골드와 함께하는 희귀·난치성 질환 아동 생계·의료비 지원사업」을 진행함에 따라, 아래와 같이 생계·의료비를 정히 지원하였음을 확인합니다.

성명	지급액	지급일자	지급방법

2021년   월   일

직인

기관명 :

사단법인 하트-하트재단 인터내셔널 귀중

주관      후원      지원