발달장애인 맞춤형 ICT활용교육 참여 신청서(필수)

1. 나에 대해 알려주세요.
사진	이 름				생년월일
	주 소
	전화번호				e-mail
	장애유형				재능분야
	최종학력
보호자	이 름				전화번호
	관 계
2. 교육에 참여하고 싶은 이유가 있나요?
3. 아래 내용 중에서 해당되는 것을 (O)표시 해주세요.
컴퓨터를 사용해 본 적이 있나요? (인터넷 검색 등)			네( )	있다면, 사용한 내용을 적어주세요.				아니오( )
오피스 기능을 사용해 본 적이 있나요? (오피스 기능 : 한글 / 엑셀 / 파워포인트)			네( )	사용한 적이 있다면, 무엇을 사용했나요?				아니오( )
코딩을 해본 적이 있나요? (엔트리 / 엠블록 등)			네( )	코딩해본 적이 있다면, 어떤 것을 활용했나요?				아니오( )
ICT를 체험 해본 적이 있나요? (VR체험 등)			네( )	체험해보았다면, 체험한 내용을 적어주세요.				아니오( )
※상장, 자격증 등 증빙자료 별도 첨부하여 제출 위와 같이 2021년 발달장애인 맞춤형 ICT교육을 신청합니다. 신청일 2021년 월 일 신청자 (인)

개인정보 수집 ․  이용 ․  제공 동의서

「개인정보보호법」제15조 법규에 의거하여 ㈜현대로템, 현대자동차그룹, 사회복지공동모금회, 하트-하트재단은 귀하의 개인정보 수집 및 활용에 대해 개인정보수집 및 활용 동의서를 받고 있습니다. 개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않으며, 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

□ 작성한 정보를 아래와 같이 활용합니다.

□ 개인정보

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 생년월일, 사진	ICT교육 진행시 본인확인 및 식별	교육 종료일로부터 5년
연락처, 주소, 이메일	ICT교육 관련 전달 및 안내 사항 등
장애유형, 최종학력, 기타 자격증	ICT교육 대상자의 적합성 판단

위와 같이 본인의 개인정보 수집 □ 이용에 동의합니다.

□ 예	□ 아니오

□ 작성한 정보를 하트-하트재단 외 아래의 단체에 제공합니다.

제공받는 자	㈜현대로템, 현대자동차그룹, 사회복지공동모금회
제3자 제공정보 항목	성명, 생년월일, 사진, 연락처, 주소, 이메일, 장애유형, 최종학력, 기타 자격증
제3자 제공정보 및 제공 목적	㈜현대로템, 현대자동차그룹의 후원과 사회복지공동모금회의 지원에 따라 ICT교육을 진행, 교육 참가자 정보를 수집 및 제공

□ 예	□ 아니오

□ 참여자의 정보가 보관되는 기간은 아래와 같습니다.

□ 위 개인정보는 수집□이용에 관한 동의일로부터 5년까지 하트-하트재단, ㈜현대로템, 현대자동차그룹, 사회복지공동모금회에서 보유 및 관리합니다.

□ 참여자는 개인정보와 관련된 위의 내용들을 동의하지 않을 수 있습니다.

□ 귀하는 개인정보 제공 및 활용에 대해 동의하지 않을 권리가 있습니다.

□ 다만, 위 제공사항은 ICT교육 참여 등에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 신청이 불가능함을 안내드립니다.

□ 예	□ 아니오

2021.   .   .

생년월일 :    .   .   .         성    명 :	(서명)