개인정보 수집 ․  이용 ․  제공 동의서

「개인정보보호법」제15조 법규에 의거하여 서울특별시, 하트-하트재단은 귀하의 개인정보 수집 및 활용에 대해 개인정보수집 및 활용 동의서를 받고 있습니다. 개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않으며, 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집항목 및 이용목적

□ 개인정보

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 생년월일, 사진, 성별	융합예술교육 진행시 본인확인 및 식별	교육 종료일로부터 5년
연락처, 주소, 이메일	융합예술교육 관련 전달 및 안내 사항 등
장애유형, 최종학력, 문화예술 활동경험	융합예술교육 대상자의 적합성 판단

위와 같이 본인의 개인정보 수집 □ 이용에 동의합니다.

□ 동의함.	□ 동의하지 않음.

□ 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공받는 자	서울 사회복지공동모금회
제3자 제공정보 항목	성명, 생년월일, 사진, 성별, 연락처, 주소, 이메일, 장애유형/등급, 최종학력, 기타 자격증
제3자 제공정보 및 제공 목적	서울 사회복지공동모금회 지원에 따라 융합예술교육을 진행, 교육 참가자 정보를 수집 및 제공

□ 동의함.	□ 동의하지 않음.

□ 보유 및 이용기간

□ 위 개인정보는 수집□이용에 관한 동의일로부터 5년까지 하트-하트재단, 서울 사회복지공동모금회에서 보유 및 관리합니다.

□ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 대해 거부할 권리가 있습니다.

□ 귀하는 개인정보 제공 및 활용에 대해 동의하지 않을 권리가 있습니다.

□ 다만, 위 제공사항은 융합예술교육 참여 등에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 신청이 불가능함을 안내드립니다.

□ 동의함.	□ 동의하지 않음.

2021.   .   .

생년월일 :    .   .   .         성    명 :	(서명)