하트-하트재단 & 서울대학교 치과병원

「저소득 장애인 치과진료 지원사업」

■ 지원내용 : 전신마취 하 치과 진료비 지원

■ 지원대상 : 행동조절이 어려워 전신마취 하 치과진료가 필요한 저소득 장애인

- 만19세 이하 등록 장애인으로, 기초생활수급자 및 중위소득 50% 미만 저소득층

※ 서울대학교 치과병원에 내방하여 치료를 받을 수 있는 자에 한함

■ 지원한도 : 1인당 최대 300만원 이내

※ 치료비는 지원대상자에게 입금되는 형식이 아닌, 서울대 치과병원을 통해 지원

■ 신청 기간 : 2021. 4. 21 ~ 5. 12

■ 신청 방법 : 제출 서류 이메일 제출(heart@heart-heart.org)

※ 사회복지기관 및 병원 사회사업실을 통한 신청

■ 제출 서류

- 기관 추천서

- 지원신청서(장애인증명서 또는 복지카드 복사본 앞·뒷면, 기초생활수급자 및 차상위계층 증명서)

- 검진소견서, 구강내 임상 사진(Endo시 파노라마, x-ray)

■ 결과 발표 : 5월 중 개별 통보

■ 지원과정

신청서류 접수	→	1차 서류 심사	→	1차 심사 선정자 서울대학교 치과병원 초진 진행	→	지원대상자 최종 선정 및 진료 진행

※ 서울대학교 치과병원 초진을 진행한 후, 지원 적격 대상자 최종 선발

■ 신청시 유의사항

- 본 사업은 행동 조절이 어려워 전신마취 하 치과진료가 필요하다는 소견이 있어야 하며, 선정 후 서울대학교 치과병원을 통해 진료를 해야 함

※ 진료일시 등은 서울대학교 치과병원의 진료 스케쥴에 따라 정해짐

- 전신 마취는 하지 않고 보철 치료만 필요한 경우는 신청 불가

- 본 사업 선정 이전의 검진 및 기타 비용에 관해서는 신청자 개인 부담임

■ 문의 : 하트-하트재단 나눔사업본부 나눔사업팀 최성석 팀장

(전화: 02-430-2000(7954), 이메일: heart@heart-heart.org)

하트-하트재단 & 서울대학교 치과병원

「저소득 장애인 치과진료 지원사업」

신청 서류

하트-하트재단 & 서울대학교 장애인치과병원

저소득 장애인 치과진료 지원사업 기관추천서

기관명		담당자명
기관정보	사업자번호 :	담당자 정보	부서명 :
	대표자 :		직통전화 :
	주소 :		이메일 주소 :
추천 사유 및 담당자 의견

20  년    월    일

추천기관 :               (직인)

하트-하트재단 & 서울대학교 치과병원

저소득 장애인 치과진료 지원사업 신청서

자료활용동의	온라인모금( ) 지면( ) 방송( )

대상자 정보

성명

성별

생년월일

주소

장애여부

□무 □유

(종류 :  / 등급:   )

경제상황

□국민기초생활수급권자   □차상위계층   □중위소득 80% 이하

금융재산		기타재산
부채		수입	자영업	정부보조금	기초수급

가족상황

관계	성별	연령	동거여부	직업	기타(건강상태, 소득상황 등)

신청사유

※ 치과 치료를 진행하지 못한 주요 이유 등

붙임 : 1. 기관 추천서 및 개인정보 수집 및 활용 동의서 1부

2. 주민등록등본 1부

3. 수급자 및 차상위 증명서 사본 1부

4. 장애인 복지카드 사본(앞, 뒷면) 1부.  끝.

2021년     월     일

대상자  :                  (서명 또는 인)

개인정보 수집 및 활용 동의서

「개인정보보호법」제15조 법규에 의거하여 하트-하트재단은 귀하의 개인정보 수집 및 활용에 대해 개인정보수집 및 활용 동의서를 받고 있습니다. 개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않으며, 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

■ 개인 정보 수집 ⦁ 이용

□ 개인 정보 수집 ⦁ 이용목적 : 하트-하트재단 취약계층 지원사업 심사, 생계·의료비 지원 및 사업 홍보

□ 개인 정보 수집 ⦁ 이용항목

- 개인식별정보 (성명, 주민등록번호, 주소, 연락처 外)

- 대상자 사진

- 기타 정보 (경제, 의료, 가족 상황 外)

□ 개인 정보 이용 ⦁ 보유기간 :  재단 운영 기간

※ 지속적인 지원 대상자 관리 및 기 지원여부 조회, 향후 관련 지원사업 정보 제공 등이 필요한

경우 보유·이용될 수 있습니다.

□ 개인정보 수집⦁이용⦁제공에 대한 동의 거부 권리 안내

개인정보에 대한 수집⦁이용⦁제공에 대한 동의를 거부할 수 있습니다.

동의를 거부할 경우 선발관리 업무를 수행하는데 어려움이 있습니다.

□ 개인 정보의 제공 기관 및 방법

- 제공기관 : 하트-하트재단, 서울대학교 장애인치과병원 및 본 사업 관련 기관에 제공될 수 있습니다.

- 온라인 또는 방송 등 공공목적으로 활용 가능합니다.

□ 정보주체의 권리

- 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을

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(만 14세 미만인 경우 개인정보보호법 제22조 제6항에 의거 법정대리인의 동의가 필요합니다.)

법정대리인 성명	연락처	관계
(인/서명)

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동의합니다.	ᭌ	동의하지 않습니다.	ᭌ

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동의합니다.	ᭌ	동의하지 않습니다.	ᭌ

2021년     월     일

성 명 :                   (서명 또는 인)

하트-하트재단 & 서울대학교 장애인치과병원

저소득 장애인 치과진료 지원사업 검진소견서

환자 성명		생년월일		성별
진단코드		진 단 명
치과 진료 시 행동조절 정도	□ 약간 어려움 □ 어려움 □ 매우 어려움 □ 행동조절 불가
전신마취 필요사유
진료내역
20201년 월 일
병원명: 사업자등록번호:
담당의사 (인) 면허번호 제 호