유튜브 「겉돌지만 박식한 이야기」 크리에이터 참여 신청서(필수)

1. 나에 대해 알려주세요.
사진	본인	이 름		생년월일
		주 소
		전화번호		e-mail
		장애유형		재능분야
	보호자	이 름		전화번호
		관 계
2. 유튜버 활동을 하고 싶은 이유가 있나요?
3. 나를 설명할 수 있는 에피소드 (단어나 사건을 중심으로 써주세요)
※ 자기소개, 나의 성격, 내가 잘 하는 것, 내가 좋아하는 것, 재능 등 ※ 관심사, 사회이슈, 온택트 도전기, 살림, 자립, 가족, 계절, 여행 등
위와 같이 2021년 발달장애인 유튜버 활동을 신청합니다. 신청일 2021년 월 일 신청자 (인)

개인정보 수집 ․  이용 ․  제공 동의서

「개인정보보호법」 제15조 법규에 의거하여 서울특별시, 하트-하트재단은 귀하의 개인정보 수집 및 활용에 대해 개인정보수집 및 활용 동의서를 받고 있습니다. 개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않으며, 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

□ 작성한 정보를 아래와 같이 활용합니다.

□ 개인정보

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 생년월일, 사진	유튜버 활동 시 본인확인 및 식별	활동 종료일로부터 5년
연락처, 주소, 이메일	유튜버 활동 관련 전달 및 안내 사항 등
장애유형, 재능분야	유튜버 활동 대상자의 적합성 판단

위와 같이 본인의 개인정보 수집 □ 이용에 동의합니다.

□ 예	□ 아니오

□ 작성한 정보를 하트-하트재단 외 아래의 단체에 제공합니다.

제공받는 자	서울특별시
제3자 제공정보 항목	이름, 생년월일, 사진, 연락처, 주소, 이메일, 장애유형
제3자 제공정보 및 제공 목적	서울특별시의 지원에 따라 유튜버로 활동할 참여자 정보를 수집 및 제공

□ 예	□ 아니오

□ 참여자의 정보가 보관되는 기간은 아래와 같습니다.

□ 위 개인정보는 수집□이용에 관한 동의일로부터 5년까지 하트-하트재단, 서울특별시에서 보유 및 관리합니다.

□ 참여자는 개인정보와 관련된 위의 내용들을 동의하지 않을 수 있습니다.

□ 귀하는 개인정보 제공 및 활용에 대해 동의하지 않을 권리가 있습니다.

□ 다만, 위 제공사항은 유튜버 활동 참여 등에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 신청이 불가능함을 안내드립니다.

□ 예	□ 아니오

2021.     .     .

이  름 :	(서명)