서울시와 함께하는 <장애공감 콘서트> 참가 신청서

지원단체 기초정보	단체명								단체사진
	참가장르	클래식 □				실용음악 □
	소속
	소재지
	연락처
인적사항	구분	성 명					연락처
	지휘자
	담당자
	연주팀 구성	단원		총 ( )명			남자 ( )명				여자 ( )명
							발달장애 : ( )명 비장애인 : ( )명				발달장애 : ( )명 비장애인 : ( )명
		악기
* 지휘자, 담당자 외 인솔자가 있는 경우, 셀 삽입하여 기입 * 발달장애인이 아닌 경우에는 비장애인으로 인원체크 바랍니다.
연주곡명	곡 명 (연주동영상)									연주 곡 소요시간
	보유 레퍼토리	(1)
		(2)
		(3)
		(4)
상기 ____________________는 「서울시와 함께하는 장애공감 콘서트」 에 참가하고자 신청서를 제출합니다. 2021년 월 일
			단 체 명									(인)
			대 표 자									(인)

[붙임]

[ 단체명 작성 ] 소개서

단체소개 (200자 이내)	* 활동(수상내역 포함)에 대한 소개
연혁	* 참가단체에 대한 연혁
지원동기 (200자 이내)

[붙임]

초상권 및 개인정보 제공 동의 명단

* 지휘자, 지도자, 인솔자를 모두 포함하여 개별 서명바랍니다.

* 발달장애인-복지카드 사본 / 비장애인-주민등록증(운전면허증) 사본 제출

No	성명	생년월일		성별		장애유형	수행악기			서명
예시	홍길동	1900.01.01.		남		지적장애	바이올린
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본 단체 및 개인은 『개인정보보호법 제18조 제2항, 제3항』에 따라 <발달장애인 연주자와 함께하는 장애공감콘서트> 참가와 관련하여 위와 같이 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. 2021년 월 일
			단 체 명						(인)
			대 표 자						(인)

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[붙임]

개인정보 수집 ․  이용 ․  제공 동의서

「개인정보보호법」 제15조 법규에 의거하여 서울특별시, 하트-하트재단은 귀하의 개인정보 수집 및 활용에 대해 개인정보수집 및 활용 동의서를 받고 있습니다. 개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않으며, 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

□ 작성한 참여자의 정보를 아래와 같이 활용합니다.

□ 개인정보 ․ 초상권

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
지원단체 기초정보, 연락처	사업 참여자 결과 안내 및 고지사항 전달 등	사업 참여에 필요한 기간, 영구보관
성명, 생년월일, 사진, 장애유형	사업 참여 시 본인확인 및 식별
연주 영상 내 초상권	사업 참여 연주단 선발을 위한 연주영상 확인

위와 같이 본인의 개인정보 및 초상권 수집 □ 이용에 동의합니다.

□ 예	□ 아니오

□ 작성한 참여자의 정보를 하트-하트재단 외 서울특별시에게 제공합니다.

제공받는 자	서울특별시
제공정보 항목	성명, 생년월일, 사진, 연락처, 이메일, 장애유형
제공 목적	서울특별시 지원에 따라 장애공감콘서트 진행, 연주팀 정보를 수집 및 제공

□ 예	□ 아니오

□ 참여자의 정보가 보관되는 기간은 아래와 같습니다.

□ 위 개인정보는 수집□이용에 관한 동의일로부터 5년까지 하트-하트재단, 서울특별시에서 보유 및 관리합니다.

□ 참여자는 개인정보와 관련된 위의 내용들을 동의하지 않을 수 있습니다.

□ 귀하는 개인정보 제공 및 활용에 대해 동의하지 않을 권리가 있습니다.

□ 다만, 위 제공사항은 「장애공감콘서트」 참여에 반드시 필요한 사항으로 거부할 경우 신청이 불가능함을 안내드립니다.

□ 예	□ 아니오

2021.     .     .

연주팀명 :		참가인원 :		대표자명 :