<붙임3>

대상자 개인 정보 활용 동의서

성 명 :

생년월일 :

하트-하트재단은 「개인정보보호법」등 관련 법령에 의거하여, 본인으로부터 개인 정보를 수집하고 있습니다. 지원하시는 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정해 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집, 이용 목적

- 의료비 및 생계비 지원사업 대상자 심사, 후원금 지급

□ 개인 정보 수집, 제공 항목

- 개인식별정보(성명, 주민등록번호, 주소, 연락처 外)

- 사진 및 영상

- 기타 정보(경제, 의료, 가족 상황 外)

□ 개인정보 보유, 이용 기간

- 보유 기간 : 재단 운영 기간 내

- 지속적인 지원 대상자 관리 및 기 지원여부 조회, 향후 관련 지원사업 정보 제공 등 필요한 경우 보유·이용 할 수 있습니다.

□ 개인정보 제공 기관 및 방법

- 하트-하트재단(내부 홍보물 포함), 후원기관 등

- 온라인 또는 방송 등 공공목적으로 활용

□ 동의를 거부할 권리에 대한 안내

- 상기 내용과 관련하여 개인정보 수집 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 거부하시는 경우

지원 대상자 선발에 제한이 있는 점을 유념하시기 바랍니다.

(         )동의     (           )동의하지 않음

2022년     월     일

성 명 :                   (인)   (신청인과의 관계 :               )