희귀・난치성 질환 아동

생계・의료비 지원사업 모집공고문

하트-하트재단은 희귀・난치성 질환 아동들의

치료뿐만 아니라 가정의 경제적 위기 상황에 대비한 사회적 안전망으로써의

생계・의료비 지원 사업을 진행하고 있습니다. 많은 관심과 추천 바랍니다.

❍ 지원대상

- 희귀·난치성 질환을 가지고 있는 만 18세 이하 아동의 가정

※ 단, 경제적상황 기준 중위소득 80% 이내에 한함

❍ 지원내용

- 생계·의료비 (1가정 200만원 한도)

❍ 진행일정

일정	내용
2022.03.07.~04.01.	지원신청서 접수
2022.04.04.~04.11.	사례 심사 및 선정
2022.04.12.~04.19.	선정자 발표 및 생계·의료비 지급
~2022.05.20.	결과보고

❍ 제출서류

- 지원신청서 및 개인정보 수집 및 활용 동의서 (붙임 1)

- 기관추천서(붙임 2), 기관 사업자등록증 및 통장사본

- 희귀난치질성 질환 진단명이 기재된 진단서 또는 소견서

- 경제적상황 증빙서류

▷ 수급자 증명서 또는 차상위 증명서

▷ 중위소득 80%이내 증빙서류(건강보험료 납부확인서, 주민등록등본)

❍ 신청방법

이메일 제출 (heart@heart-heart.org)

❍ 문 의

하트-하트재단 나눔사업본부 김혜원 담당 [T. 02-430-2000(7945)]

주관

[붙임 1]

희귀・난치성 질환 아동 생계・의료비 지원사업 신청서

아동

정보

성명

성별

생년월일

(연령/학력)

주소

장애여부

□무 □유

(종류 :   / 등급:   )

경제상황

□국민기초생활수급권자  □차상위계층  □중위소득 80% 이하

의료상황

희귀·난치성 질환 진단명
발병 시기 및 원인
치료 경력	1)	병 원 명
	2)	치료종류
	3)	치료기간
	4)	의 료 비
현재상태
치료계획

지원금 사용 계획

(세부 사용금액 포함)

지원 요청금액

원

※ 최대 200만원까지 지원 가능

주관      후원

2022년     월     일

신청자 :               (서명)

주관

개인정보 수집 및 활용 동의서

「개인정보보호법」제15조 법규에 의거하여 하트-하트재단은 귀하의 개인정보 수집 및 활용에 대해 개인정보수집 및 활용 동의서를 받고 있습니다. 개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않으며, 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

■ 개인 정보 수집 ⦁ 이용

□ 개인 정보 수집 ⦁ 이용목적 : 「희귀·난치성 질환 아동 생계·의료비 지원사업」 대상자 심사, 생계·의료비 지원 및                                       사업 홍보

□ 개인 정보 수집 ⦁ 이용항목

- 개인식별정보 (성명, 주민등록번호, 주소, 연락처 外)

- 아동 치료 및 생활 사진

- 기타 정보 (경제, 의료, 가족 상황 外)

□ 개인 정보 이용 ⦁ 보유기간 :  재단 운영 기간

※ 지속적인 지원 대상자 관리 및 기 지원여부 조회, 향후 관련 지원사업 정보 제공 등이 필요한 경우          보유·이용될 수 있습니다.

□ 개인정보 수집⦁이용⦁제공에 대한 동의 거부 권리 안내

개인정보에 대한 수집⦁이용⦁제공에 대한 동의를 거부할 수 있습니다.

동의를 거부할 경우 선발관리 업무를 수행하는데 어려움이 있으며, 정보의 일부분만 제공하여 이용될        경우 「희귀·난치성 질환 아동 생계·의료비 지원사업」 지원이 제한됩니다.

□ 개인 정보의 제공 기관 및 방법

- 제공기관 : 하트-하트재단, 후원처, 사회복지공동모금회 및 본 사업 관련 기관에 제공될 수 있습니다.

- 온라인 또는 방송 등 공공목적으로 활용 가능합니다.

□ 정보주체의 권리 : 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인        정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

□ 법정대리인 동의

(만 14세 미만인 경우 개인정보보호법 제22조 제6항에 의거 법정대리인의 동의가 필요합니다.)

법정대리인 성명	연락처	관계
(인/서명)

■ 위와 같이 개인정보 수집⦁이용⦁제공하는데 동의하십니까?

동의합니다.	ᭌ	동의하지 않습니다.	ᭌ

■ 언론보도 및 홍보를 위해 귀하의 개인정보를 이용하는데 동의하십니까?

동의합니다.	ᭌ	동의하지 않습니다.	ᭌ

2022년     월     일

성 명 :                   (서명 또는 인)

[붙임 2]

희귀・난치성 질환 아동 생계・의료비 지원사업 추천서

기관명		담당자명
기관정보	사업자번호 :	담당자 정보		부서명 :
	대표자 :			직통전화 :
	주소 :			이메일 주소 :
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추천 사유 및 담당자 의견
지원 계획
아동 사진

작성일 : 2022년    월    일

추천기관 :                (직인)

주관      후원