장애인식개선 그림동화 삽화/스토리작가 참여 신청서(필수)

1. 나에 대해 알려주세요.
사진	본인	이 름		생년월일
		주 소
		전화번호		e-mail
		장애유형		재능분야
	보호자	이 름		전화번호
		관 계
2. 그림동화 삽화작가 혹은 스토리작가가 되고 싶은 이유가 있나요?
3. 본인의 그림 혹은 글을 아래에 첨부하고, 설명해 주세요.
※ 필요시 그림 혹은 글에 대한 간략한 소개, 대회 수상 경력 등
*별도의 포트폴리오 제출도 가능합니다. 위와 같이 2022년 발달장애인 삽화/스토리작가 활동을 신청합니다. 신청일 2022년 월 일 신청자 (인)

개인정보 수집 ․  이용 ․  제공 동의서

「개인정보보호법」 제15조 법규에 의거하여 서울특별시, 하트-하트재단은 귀하의 개인정보 수집 및 활용에 대해 개인정보수집 및 활용 동의서를 받고 있습니다. 개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않으며, 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

□ 작성한 정보를 아래와 같이 활용합니다.

□ 개인정보

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 생년월일, 사진	삽화작가 활동 시 본인확인 및 식별	활동 종료일로부터 5년
연락처, 주소, 이메일	삽화작가 활동 관련 전달 및 안내 사항 등
장애유형, 재능분야	삽화작가 활동 대상자의 적합성 판단

위와 같이 본인의 개인정보 수집 □ 이용에 동의합니다.

□ 예	□ 아니오

□ 작성한 정보를 하트-하트재단 외 아래의 단체에 제공합니다.

제공받는 자	서울특별시
제3자 제공정보 항목	이름, 생년월일, 사진, 연락처, 주소, 이메일, 장애유형
제3자 제공정보 및 제공 목적	서울특별시의 지원에 따라 삽화작가로 활동할 참여자 정보를 수집 및 제공

□ 예	□ 아니오

□ 참여자의 정보가 보관되는 기간은 아래와 같습니다.

□ 위 개인정보는 수집□이용에 관한 동의일로부터 5년까지 하트-하트재단, 서울특별시에서 보유 및 관리합니다.

□ 참여자는 개인정보와 관련된 위의 내용들을 동의하지 않을 수 있습니다.

□ 귀하는 개인정보 제공 및 활용에 대해 동의하지 않을 권리가 있습니다.

□ 다만, 위 제공사항은 삽화작가 활동 참여 등에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 신청이 불가능함을 안내드립니다.

□ 예	□ 아니오

2022.     .     .

이  름 :	(서명)