저소득 장애인 신체활동 증진 및 정서지원 사업 협력기관 신청서

■ 본 신청서 내용 중 해당 사항 없을 시 공란으로 제출하여 주시기 바랍니다.

1. 기본 사항

기 관 명	00000	주 소
대 표 자 명	세종대왕	대표자 연락처	(내선) - - (e-mail)
담 당 자 명	이순신	담당자 연락처 ※기관 담당자	(휴대폰) - - (내선) - - (e-mail)
지 역 구 분	광역시도 구분
기 관 구 분 ※중복체크가능	장 애 영 역 별	□ 시각 / □ 청각 / □ 지적 / □ 정서 / □ 지체 / □ 기타( )

2. 지원대상

대상인원	홈트레이닝 도구 지원 명	정서지원 KIT 지원 명

3. 사업 운영계획(안)

1) 홈트레이닝 지원계획(안) 및 활용 계획안(ex. 동영상 촬영 후 업데이트, 사용 후기 동영상 제작 등)

2) 정서지원 프로그램 운영계획(안)

4. 예산(안)

(단위 : 원)

구분	항목	산출근거	예산(원)
			총계	신청금액	자부담
홈트레이닝 도구 지원비	홈트레이닝 도구 구입비	100,000*30명=3,000,000원
	홈트레이닝 도구 배송비	4,000원*30명=120,000원
	콘텐츠 제작 및 홍보비 (※ 전체 사업비의 10% 이내 )	산출근거 명시 _ 400,000원
정서지원 프로그램 지원비	정서지원 프로그램 재료 구입비	40,000원*20명=800,000원
	정서지원 프로그램 운영비	7,000원*20명=140,000원

는 하트-하트재단에서 실시하는

2022년 저소득 장애인 신체활동 증진 및 정서지원 사업 참여를 신청합니다.

2022년     월     일

대  표  자             (인) ※ 직인 필수