[첨부 1] 신청서

경기지역 결식우려 아동·청소년 지원사업

「결식우려아동 영양식 지원사업」 협력기관 모집

하트-하트재단은 방학 중 결식의 우려가 있는 소외아동 및 청소년에게 영양식(KIT)을 제공하여 방학 중 결식을 해결하고 균형있는 영양 섭취를 할 수 있도록 지원하고자 합니다. 이에 아래와 같이 소외아동 지원사업을 안내하오니 많은 참여 부탁드립니다.

1. 사 업 명 : 경기지역 결식우려 아동·청소년 지원사업 「결식우려아동 영양식 지원사업」

2. 사업기간 : 2023년 1월 18일 - 2월 28일

3. 지원기관 : 경기도 소재 사회복지기관 5개소 이내, 아동 40명

4. 지원내용 : 지원 아동 1인당 132,500원
가. 영양식 KIT 구성비 : 3회 기준, 117,500원

나. 아동 사례관리비 : 3회 기준, 15,000원

5. 신청기간 : 2022년 12월 26일(월) ~ 2023년 1월 6일(금) 17:00까지

6. 신청방법 : 아래 첨부되어 있는 신청서를 작성하여 이메일(ysj@heart-heart.org) 제출

(※선정 기관 개별 안내)

7. 문    의 : 하트-하트재단 국내복지사업본부 국내사업1팀 양수정(TEL.070-8145-7946)

8. 후 원 처 : ㈜ 한컴 / 후원처ci 도시락에 부착(파일 제공 예정)

「결식우려아동 영양식 지원사업」 신청서

1. 기관 정보

협력 기관
기 관 명			연락처
주 소
담 당 자	성 명		부서			직위
	핸드폰				직통번호
	이메일
신청 내용
신청 아동 수	명 (선정기준: 예, 중위소득 100% 미만 가정 아동 )
학년별 신청 계	초등	명		중등	명		고등		명

사업 운영 목표
사업 운영을 통해 달성할 목표 예시) 아동 방학 중 결식 예방, 균형잡힌 식사를 통한 아동 영향 불균형 해소 등
예산 계획
목	세목	산출근거	계	총액
사업비	영양식 키트 구성 (1인 119,000원)	예) 키트구성비 00명*38,000원*3회		신청인원 * 117,500원 = 총액
		예) 키트 식품 외 구성품(봉투, 등) 00명*3,500*1회
	CT 사례관리 및 모니터링 비용 (1인 15,000원)	00명*5,000원*3회		신청인원 * 15,000원 = 총액
사업 기대 성과
사업 운영을 통해 기대되는 성과 예시) 균형잡힌 식사 제공을 통한 아동의 건강한 발육 도모, 방학 중 아동 방임 예방 등

2. 운영 계획

위와 같이 지원사업을 신청합니다.

년    월      일

기 관 장               (인)  ※직인필수

사회복지법인 하트-하트재단 귀중

[첨부 2] 결과보고서

경기지역 결식우려아동 지원사업

‘결식우려아동 영양식 KIT 지원사업’ 결과보고서

Ⅰ. 사업 수행 기관

기 관 명		대표자명
주 소		전화번호
사 업 명
총지원액		집행금액
작성자 (담당자)		작성자 연락처		e-mail
				휴대전화

지원내역	지원 인원		진행 횟수			총 지원 연인원
지원아동 인적사항	N	이름	나이(학년)		성별		가구원 수	소득구분
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10
지원효과	1. - 2. - ...
지원 사례	지원 아동 감사 편지 또는 소감 등 (실물 감사편지 등은 별도 스캔하여 전송)
의견 및 평가	담당자 의견 및 사업에 대한 평가
대표 사진	ci 라벨 붙어있는 도시락 사진 필수			전달사진, 음식 사진, 식사사진 등 사진 원본도 함께 전달
본 기관은 위와 같이 결과보고서를 제출합니다. 담당자 : (인) 기관장 : (직인)

Ⅱ. 사업 운영 실적 및 평가

[첨부 3] 개인정보활용동의서

초상권 및 개인정보 수집·활용 동의서

「개인정보보호법」 제15조에 따라 아래와 같이 동의를 얻고자 합니다. 개인정보는 신청기관이 동의한 내용 외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다.

■ 초상권 및 개인정보 수집·활용 내용

개인정보의 수집 및 이용목적		‘경기지역 결식우려아동 영양식 지원사업’ 진행 관련 사업 실적 및 결과보고, 홈페이지 혹은 재단 SNS 게시물 업로드, 온·오프라인 언론 보도 등
개인정보의 보유 및 이용기간		재단 운영 기간 중 보존
수집하는 기본 개인정보 항목	필수	- 개인정보 : 성명, 학년, 나이 - 단체정보 : 기관명, 기관 주소, 담당자 성명 등 - 기 타 : KIT 수령 사진, 식사 사진 등

■ 초상권 및 개인정보 수집·활용 동의와 관련하여 신청기관의 정보보호 규정을 준수하며, 만 14세 미만 아동의 초상권 동의와 관련된 정보는 신청 기관에서 보관합니다. 관련하여 정보 공유 주체로 ‘하트-하트재단’을 지정하는 것에 동의하십니까?

기관 명		참여인원	명

본 관은 「개인정보보호법」에 의거 위와 같이 개인정보 수집·활용에 동의합니다.

년       월      일

담당자 성명 :             (인)

사회복지법인 하트-하트재단 이사장 귀 하

초상권 및 개인정보 제공 동의 명단

※ 사진 또는 영상 촬영 아동만 작성 부탁드립니다.

No	학교 / 학년	성명	생년월일	성별	서명
예시	OO초 O학년	홍길동	00.00.00	남
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「개인정보보호법 제18조 제2항, 3항, 제22조 6항」에 따라 본 사업과 관련하여 위와 같이 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. 년 월 일 신청기관 (직인)