[붙임1]

[하트-하트재단] 의료·생계·교육비 지원사업

신청서

신청일자: 2023.00.00.

구분	□	의료비		□	생계비	□	교육비	□	기타( )
신청금액	1차		금 만원(\ )
	2차		금 만원(\ )
자료활용동의	□	온라인 모금		□	지면	□	방송

신청 기관 정보

기 관 명			기관연락처
기관주소
담 당 자	성 명
	핸드폰			직통번호
	이메일

2. 신청 아동 정보

아동 정보	성명					성별						생년월일				0000.00.00 (만 세)
	주소											장애여부				□	무
																□	유
																종류 : 등급 :
경제상황		□	국민기초생활수급권자						□		차상위계층			□	기타( )
		금융 재산									기타재산
		부채								수입					정부 보조금
가족상황 (직계/확대 구분)		관계		성별			나이	동거 여부		학력	직업		기타(건강상태, 소득상황 등)

3. 신청 세부 정보

(1) 의료비

의료상황	발병시기 및 원인
	치료 경력	1)	병 원 명
		2)	치료종류
		3)	치료기간
		4)	의 료 비
	현재 상태
	치료계획

(2) 생계/교육비

생계/교육 상황	현재 상태
	지원 계획

(3) 공통입력

사진
신청금액	지원기간		0000.00.00. ~ 0000.00.00.
	No.	항목		산출근거		금액(원)
	1
	2
	총 계

4. 담당자 의견

신청기관 담당자 의견
하트-하트재단 사업담당자 의견	* 작성 x
최종 의견	* 작성 x

위와 같이 의료·생계·교육비 지원사업을 신청합니다.

년    월    일

기 관 장               (인)