[붙임1] ※하단 직인 후, 스캔본과 함께 한글파일 원본 각각 발송 요망

[하트-하트재단] 의료·생계·교육비 지원사업

신청서

신청일자: 2023.00.00.

구분

□

의료비

□

생계비

□

교육비

□

기타(        )

신청금액

1차

금  만원(\       )

2차

금  만원(\       )

자료활용동의

□

온라인 모금

□

지면

□

방송

신청 기관 정보

기 관 명

기관연락처

기관주소

담 당 자

성 명

핸드폰

직통번호

이메일

2. 신청 아동 정보

아동

정보

성명

성별

생년월일

0000.00.00 (만 세)

주소

장애여부

□

무

□

유

종류 :

등급 :

경제상황

□

국민기초생활수급권자

□

차상위계층

□

기타(                      )

금융

재산

기타재산

부채

수입

정부

보조금

가족상황

(직계/확대

구분)

관계

성별

나이

동거

여부

학력

직업

기타(건강상태, 소득상황 등)

3. 신청 세부 정보

(1) 의료비

의료상황

발병시기

및 원인

치료 경력

1)

병 원 명

2)

치료종류

3)

치료기간

4)

의 료 비

현재 상태

치료계획

(2) 생계/교육비

생계/교육 상황

현재 상태

지원 계획

(3) 공통입력

사진

신청금액

지원기간

0000.00.00. ~ 0000.00.00.

No.

항목

산출근거

금액(원)

1

2

총 계

4. 담당자 의견

신청기관

담당자 의견

하트-하트재단

사업담당자 의견

작성하지 않음.

최종 의견

작성하지 않음.

위와 같이 의료·생계·교육비 지원사업을 신청합니다.

년    월    일

기 관 장               (인)

(1)의료비, (2)생계/교육비 중

신청하는 내용만 작성 바람