발달장애인 문화예술교육 지원을 위한 2023년 재능키움 컴퍼니

장학금 신청서

[지원분야] : ________________

기본인적사항	사진		성명			성별	남□ 여□		주민등록번호								-
			주소
			연락처				e-mail
			장애유형				학교
경제사항	주거상황	자택 □ (재산세: 만원) 전세 □ (보증금: 만원) 월세 □ (보증금: 만원, 월세 만원) 기타 □ ( )
	월수입	만원 (내역: )
	부채	만원 (내역: )
	차량소유	있음 □ (차종: ) 없음 □
	월지출내역
	기타	기초생활수급 대상 여부 등.
가족사항	성명	관계			연령			직업			비고
문화예술 활동내역	교육 활동	⦁문화예술(음악/미술) 교육 활동 유무						예 ( ) 아니오 ( )
		⦁개인 □ 단체 □
		⦁시작년도 : 교육횟수 : 총 회
	주요경력	(포트폴리오 추후 첨부 요청)
장학금 수혜여부		2021 ~ 2022년 장학금 수혜 내역 / 확정내용을 기재해주세요.

※지원분야가 음악일 경우 악기명 같이 기재, 미술의 경우 포트폴리오 추후 첨부

□ 신청 동기 (문화예술교육비가 필요한 이유와 향후 계획 및 목표 기술)

□ 기관 담당자 추천 사유

2023년    월    일

신청자 _____________  (서명 또는 날인)

신청기관 ___________  (직          인)

≪ 개인정보 활용 동의서≫

하트-하트재단은 「개인정보보호법」등 관련 법령에 의거하여, 귀하로부터 개인정보를 수집•이용함에 있어 아래 내용을 안내하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정해 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집항목 및 수집·이용목적

1) 수집항목[필수항목] : 성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 연락처, E-mail, 장애유형, 소속학교, 주거상황, 월수입, 부채, 차량소유, 월지출내역, 가족사항, 문화예술 활동내역, 장학금 수혜여부, 신청동기, 계획 및 목표, 가족관계 증명, 소득증빙서류(건강보험 납부 확인, 부채증명서, 근로소득원천징수영수증, 종합소득 납입 증명),

2) 기타 해당자 : 재학 증명, 차상위 또는 기초생활수급 증명 등

3) 수집 및 이용목적 : 장학금 신청자 정보 수집

4) 수집 방법 : 이메일 제출

2. 개인정보 보유 및 이용기간

1) 지원 신청 이후 5년간 보유

2) 오프라인으로 관리되는 개인정보에 대하여는 시건장치가 되어있는 보관 장소에 관리하며, 활동 종료 후 파기함.   단, 담당 부서에서 다음의 정보에 대하여 명시한 기간 동안 보존함

3) 보관기간동안 활동이력으로 조회될 수 있으며, 보관 기관 5년 종료 시 파기함

3. 개인정보 수집, 이용, 제공에 대한 동의철회

장학금 신청서를 통해 이루어진 개인정보의 수집, 이용, 제공에 대하여 귀하께서 동의하신 내용을 귀하는 언제든지 철회하실 수 있습니다. 동의 철회는 개인정보관리책임자에게(서면, 전화)로 연락하시면 즉시 개인정보의 삭제 등 필요한 조치를 취하겠습니다.

4. 동의를 거부할 권리에 대한 안내

귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대하여 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 위 1항의 수집항목(필수항목)에 관한 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에는 장학금 지원 신청이 불가하다는 점을 유념하시기 바랍니다.

상기 개인정보 수집 및 이용에 관한 내용을 읽었으며, 이에 동의합니다.  (     )

2023년      월     일

신청자             (인)

신청자의 보호자             (인)