하트-하트재단 & 서울대학교치과병원

2023 「저소득 장애인 치과진료 지원사업」

모집공고문

하트-하트재단은 행동 조절이 어려워 전신마취 하 치과진료가 필요한

저소득 장애인들을 위한 치과진료 지원사업을

진행하고 있습니다. 많은 관심과 추천 바랍니다.

❍ 지원대상

- 행동조절이 어려워 전신마취 하 치과진료가 필요한 저소득 장애인

▷ 중위소득 150% 이내, 만 19세 이하 등록 장애인

※ 서울대학교 치과병원에 내방하여 치료를 받을 수 있는 자에 한함

❍ 지원내용

- 전신마취 하 치과진료 지원 (1人 최대 300만원 이내)

※ 치료비 입금 형식이 아닌, 서울대학교치과병원을 통해 진료 지원 형식으로 진행

❍ 진행일정

- 2023년 5월 22일(월) ~ 12월 29일(금)

※ 예산 소진 시 조기 종결

지원신청서 접수 (수시 접수)	‣	1차 서류 심사	‣	1차 심사 선정자 초진 진행	‣	지원대상자 최종 선정 및 진료 진행

※ 서울대학교 치과병원 초진을 진행한 후, 지원 적격 대상자 최종 선발

❍ 제출서류

- 기관 추천서

- 지원 신청서 및 개인정보 수집 및 활용 동의서

- 검진소견서, 구강 내 임상 사진

※ Endo시 파노라마 및 X-ray는 선택사항

- 주민등록등본 및 장애인복지카드 (앞면, 뒷면)

- 경제적상황 증빙서류

▷ 수급자 증명서 또는 차상위 증명서

▷ 중위소득 150%이내 증빙서류 (건강보험료 납부확인서)

❍ 신청방법

이메일 제출 (cyh@heart-heart.org)

사회복지기관 및 병원 사회사업실을 통해 신청(개인 신청 불가)

❍ 문 의

하트-하트재단 국내사업본부 최윤희 담당 [T. 070-8145-7910]

주관

[붙임 1]

2023 「저소득 장애인 치과진료 지원사업」신청서

대상자

정보

성명

성별

생년월일

(연령/학력)

주소

장애여부

□무 □유

(종류 :   / 등급:   )

경제상황

□국민기초생활수급권자  □차상위계층  □중위소득 80% 이하

금융재산		기타재산
부채		수입	자영업	정부보조금	기초수급

가족상황

관계	성별	연령	동거여부	직업	기타(건강상태, 소득상황 등)

신청사유

※ 치과 진료를 진행하지 못한 주요 이유 등

2023년     월     일

신청자 :               (서명 또는 인)

주관

개인정보 수집 및 활용 동의서

「개인정보보호법」제15조 법규에 의거하여 하트-하트재단은 귀하의 개인정보 수집 및 활용에 대해 개인정보수집 및 활용 동의서를 받고 있습니다. 개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않으며, 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

■ 개인 정보 수집 ⦁ 이용

□ 개인 정보 수집 ⦁ 이용목적 : 2023 「저소득 장애인 치과진료 지원사업」 대상자 심사, 생계·의료비 지원 및                                            사업 홍보

□ 개인 정보 수집 ⦁ 이용항목

- 개인식별정보 (성명, 주민등록번호, 주소, 연락처 外)

- 아동 치료 및 생활 사진

- 기타 정보 (경제, 의료, 가족 상황 外)

□ 개인 정보 이용 ⦁ 보유기간 :  재단 운영 기간

※ 지속적인 지원 대상자 관리 및 기 지원여부 조회, 향후 관련 지원사업 정보 제공 등이 필요한 경우 보유·이용될 수 있습니다.

□ 개인정보 수집⦁이용⦁제공에 대한 동의 거부 권리 안내

개인정보에 대한 수집⦁이용⦁제공에 대한 동의를 거부할 수 있습니다.

동의를 거부할 경우 선발관리 업무를 수행하는 데 어려움이 있으며, 정보의 일부분만 제공하여 이용될 경우 2023 「저소득 장애인 치과진료 지원사업」 지원이 제한됩니다.

□ 개인 정보의 제공 기관 및 방법

- 제공기관 : 하트-하트재단, 후원처, 사회복지공동모금회 및 본 사업 관련 기관에 제공될 수 있습니다.

- 온라인 또는 방송 등 공공목적으로 활용 가능합니다.

□ 정보주체의 권리 : 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인        정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

□ 법정대리인 동의

(만 14세 미만인 경우 개인정보보호법 제22조 제6항에 의거 법정대리인의 동의가 필요합니다.)

법정대리인 성명	연락처	관계
(인/서명)

■ 위와 같이 개인정보 수집⦁이용⦁제공하는 데 동의하십니까?

동의합니다.	ᭌ	동의하지 않습니다.	ᭌ

■ 언론보도 및 홍보를 위해 귀하의 개인정보를 이용하는 데 동의하십니까?

동의합니다.	ᭌ	동의하지 않습니다.	ᭌ

2023년     월     일

성 명 :                   (서명 또는 인)

[붙임 2]

2023 「저소득 장애인 치과진료 지원사업」기관추천서

기관명		담당자명
기관정보	사업자번호 :	담당자 정보	부서명 :
	대표자 :		직통전화 :
	주소 :		이메일 주소 :
추천 사유
담당자 의견

2023년    월    일

추천기관 :                (직인)

주관