	2024 취약계층 통합지원 신청서

신청일자: 2024.00.00.

Ⅰ. 신청기관 정보

신청 기관 정보	기관명				대 표 자
	사업자등록번호 (고유번호)				전화번호
					FAX번호
	주 소
	홈페이지
	기관특성	□ 사회복지기관 □ 의료기관 □ 생활시설 □ 기타( )
	담당자명		직위		직통전화
					E-mail
					핸드폰

Ⅱ. 대상자 정보

1. 인적사항

이 름		성 별			생년월일(나이)	20YY.MM.DD(00세)
주 소
연락처	(자택) (보호자)	세대유형		▢ 부모자녀세대 ▢ 한부모(▢모자 ▢부자) ▢ 조손가정 ▢ 다문화 ▢ 가정위탁세대 ▢ 소년소녀가장 ▢ 기타( )
정보공개	▢ 온라인(모금) ▢ 지면 ▢ 방송 ※ 필수작성

2. 신청내역

신청항목	▢ 의료비 ( 원) 연간 최대 300만원 지원 ▢ 생계비 ( 원) 연간 최대 120만원 지원 ▢ 교육비 ( 원) 연간 최대 120만원 지원 ▢ 기 타 ( 원)
총 신청금액	금 원 (\ 원) ▢ 신규 ▢ 재지원
신청기간	신청금액 사용기간 ex>2024. 3. 1 ~ 2024. 6.30
신청내용	항 목	금 액(원)	산 출 근 거
	예) 의료비	1,000,000	의료 소모품(거즈, 소독약 등) 1개월 x 500,000원 x 2회
	합 계		※ 결과 지출 증빙 내역 동일(변경 필요시 사전 논의 필요)

4. 가정현황(아동포함)

관계	이름	생년월일	성별	직업	동거여부	건강상태(진단명 외)
※ 가족관계증명서 외 함께 거주 중인 가족 포함하여 작성, 필요시 칸 추가
가족 관련 부연 서술 (※필요시 작성)

5. 경제적 상황

경제 상황	유형 (중복체크가능)	▢ 기초수급 (▢ 생계급여일반 ▢ 생계급여조건부) ▢ 의료급여(▢ 1종 ▢ 2종) ▢ 교육급여 ▢ 차상위 ▢ 저소득(중위소득 80% 이하) ▢ 일반
	지원 이력	기간(년 / 월)	지원기관명				지원내용			지원금액
	수입 (월)	근로소득			정부 보조금				기타 수입(후원금 등)
		만원			만원				만원
	지출 (월)	생활비(식비,공과금)	의료비			주거비				교육비
		만원	만원			만원				만원
		교통비	부채			부채상환비				기타(해당항목 미포함)
		만원	▢ 있음 ( 만원) ▢ 없음			만원				만원
	기타	신용상태		보험				바우처
		▢ 해당없음 ▢ 신용불량 ▢ 개인회생 ▢ 개인파산		▢ 있음 보험유형( 만원) 납부금액( 만원) ▢ 없음				▢ 신청 (신청유형 : 지원금액: ) ▢ 신청하지 않음 ▢ 대상자 아님
주거 현황		□ 자가(현시가 )만원 □ 전세( )만원 □ 월세(보증금 만원/월세 만원) □ 임대주택/아파트(보증금 만원/월세 만원) □ 무료임대(임대인과의 관계 : ) □ 기타 :

6. 지원필요성 및 지원계획

현재 위기 상황	1) 가족 및 사회적 상황 - 아동, 부모, 형제, 자매의 신체,인지 상황, 가족력, 친인척(이웃), 공식기관의 관계망(도움정도, 빈도 등) 2) 아동 상황 - 신체, 인지, 발달상황, 특기, 도움이 필요한 상황에 대한 언급, 장래희망 등 3) 생활상황 : 아동 및 가족의 소득상황 기본으로 작성 (생활비 신청시 상세작성) 4) 의료상황 : 아동 및 가족의 의료상황 기본으로 작성 (의료비 신청시 상세작성) 5) 교육상황 : 아동 및 가족의 교육상황 기본으로 작성 (교육비 신청시 상세작성)
지원금 사용계획	1. 지원금 사용 계획 ※ 신청내역(의료/생계/주거/교육)에 맞는 사용계획 기술 요망 2. 본 지원을 통한 기대효과 및 추후 호전성 ※ 지원 후 대상자 및 가정의 환경에 어떻게 변화할 수 있는지 기술

7. 추천소견 신청기관 담당자 작성

담당자 의견	- 해당 아동이 지원이 필요한 사유 작성(사례관리 및 지원계획 등)

8. 아동사진 ※ 원본파일(jpg) 별도 첨부

위와 같이 취약계층 통합지원사업 신청서를 제출합니다.

2024년     월     일

기관명                   (직인)

개인정보 수집 및 활용 동의서

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● 개인정보 수집⦁이용

▷ 개인정보 수집⦁이용목적 : 「취약계층 통합지원사업 의료·생계·교육비」 대상자 심사, 생계·의료비 지원, 사업 홍보, 온라인 모금

▷ 개인정보 수집⦁이용항목

- 개인식별정보 (성명, 주민등록번호, 주소, 연락처 外)

- 아동 치료 및 생활 사진 및 기타 정보 (경제, 의료, 가족 상황 外)

▷ 개인 정보 이용⦁보유기간 : 재단 운영기관 내 보존

※ 지속적인 지원 대상자 관리 및 기 지원여부 조회, 향후 관련 지원사업 정보 제공 등이 필요한 경우 보유·이용

될 수 있습니다.

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개인정보에 대한 수집⦁이용⦁제공에 대한 동의를 거부할 수 있습니다.

동의를 거부할 경우, 선발관리 업무를 수행하는데 어려움이 있으며 정보의 일부분만 제공하여 이용될 경우

「취약계층 통합지원사업 의료·생계·교육비」 지원이 제한됩니다.

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2024년      월     일

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