[붙임 1] 기관신청서

신한장학재단과 함께하는 자립준비청년 장학지원사업

<기관> 신청서

Ⅰ. 기관정보

기관명			기관형태	아동양육시설
주 소
담당자	성 명		부서/직위
	직통번호		이메일

Ⅱ. 신청내용

전체인원	명
구분	예비 자립준비청년	명	자립준비청년	명

* 예비자립준비청년 : 시설에 거주하며 25년도 대학진학을 목표로 하는 만 18세 이하 고3

* 자립준비청년 : 시설 거주 유무 관계없이 만 29세 이하 취업 준비중인 대학생 또는 대입 준비중인 N수생

Ⅲ. 장학생별 정보 필요 시 칸 추가하여 작성

연번	이름	생년월일	구분	보호기간	퇴소여부	희망진로
1	홍길동	00.00.00	예비자립	00.00.00. ~ 00.00.00.	O	00대 00과 진학
2	김하트	00.00.00	자립	00.00.00. ~ 00.00.00.	X	애견미용사
3
4
5
6
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8
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Ⅳ. 장학생 추천 사유

연번	이름	추천사유
1	홍길동
2	김하트
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위와 같이 신한장학재단과 함께하는 자립준비청년 장학지원사업을 신청합니다.

2024년   월    일

기 관 장                  (인) ※직인필수

사회복지법인 하트-하트재단 귀중

[붙임 2] 장학생 개별신청서 – 1人 1부 제출

신한장학재단과 함께하는 자립준비청년 장학지원사업

장학생 신청서

신청구분		□ 기관 (기관명: ) *시설에 속해있거나 퇴소 후에도 소통하는 경우 □ 개인 *시설에 속해있지 않거나 소통하는 시설이 없을 경우
신청자 정보	이름	홍 길 동 (남, 여)		생년월일
	휴대전화			주소		※ 실거주지 정확히 명시
	구분	□ 예비자립준비청년 *시설에 거주하며 대학진학을 목표로 하는 만 18세 이하 고3 □ 자립준비청년 *시설 거주 유무 관계없이 만 29세 이하 취업준비중인 대학생 또는 대학진학을 준비중인 N수생
보호 정보	보호유형	□ 아동양육시설 □ 공동생활가정 □ 가정위탁 □ 자립지원시설 □ 청소년쉼터 □ 기타( )
	보호 종결여부	□ 종결 □ 종결예정		보호기간		~ (약 년 개월)
	보호 기관명			담당자 / 전화번호
진로 및 취업계획	학업현황	□ 중졸 □ 고졸 □ 대학교 중퇴 □ 대학교 졸업 □ 기타( )
	근로여부	□ 근로 경험없음 □ 취업 준비 중
	희망진로	□ 대학진학 : 00대 00과 □ 진로 : 제과제빵사
민간단체 지원여부	지원기관명		지원기간		지원내용		총 지원금액
							원
							원
위 기재내용은 사실과 다름이 없으며, 위와 같이 신한장학재단과 함께하는 자립준비청년 장학지원사업을 신청합니다. 허위 사실 기재가 판명될 경우 지원취소 및 반환 등의 처분에 이의가 없음을 서약합니다. 2024년 월 일 신 청 자 (인) 사회복지법인 하트-하트재단 귀중

[붙임 3] 개인정보 수집 및 이용동의서 – 1人 1부 제출

개인정보 수집 · 이용제공 동의서

개인정보 수집 및 이용에 관한 사항 (필수) 근거법령 : 개인정보 보호법 제 15조(개인정보의 수집·이용), 17조(개인정보의 제공)
수집·이용 목적	신한장학재단과 함께하는 자립준비청년 장학지원사업에 관한 지원 및 서비스제공
수집·이용 항목	[개인식별정보] 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처 등 [민간정보] 보호유형 및 종료연도, 경제상황주거형태, 기타지원유무 등
보유·이용 기간	[이용기간] 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 [보유기간] 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간으로부터 10년 보관 ※ 기간 경과 시 즉시파기
동의 거부 권리 및 동의거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시 신한장학재단과 함께하는 자립준비청년 장학지원사업 신청과 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □동의함 □동의하지 않음
개인정보 제 3자 제공 및 공유 (필수)
개인정보를 제공받는 자	하트-하트재단, 신한장학재단, 서울사회복지공동모금회, 기타 프로그램 진행 단체 등
제공받는 자의 이용목적	대상자 선발 및 적격 여부 판단, 서비스 지원 및 관리, 평가, 홍보 등
제공되는 개인정보 항목	위 1..개인정보 수집 및 이용에 관한 사항에 해당하는 개인정보
제공받는 자의 개인정보 보유·이용 기간	[이용기간] 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 [보유기간] 정보 주체의 동의 없이 보유하지 못함
동의 거부 권리 및 동의거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시 신한장학재단과 함께하는 자립준비청년 장학지원사업의 신청과 서비스 이용이 불가할 수 있습니다.
개인 정보 제 3자 제공에 동의하십니까? □동의함 □동의하지 않음
개인정보 보호법 등 관련 법류에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용, 제3자 제공에 동의합니다. 2024년 월 일 성 명 : (인)

[붙임 4] 장학생 자기성장계획서 – 1人 1부 제출

자기성장계획서

보호기관명				장학생 성명
Ⅰ. (필수) 본인의 성장과정 및 자기소개
Ⅱ. (필수) 본 사업을 통해 이루고자 하는 진로·취업의 목표 및 세부계획
예시> 저는 현재 시설을 퇴소하여 제과제빵사를 목표로 취업 준비 준비 중에 있습니다. 현재 혼자 공부하여 필기시험은 합격하였으나 실기시험 특성상 연슴 없이는 자격증을 취득하기 어려워 두 차례 떨어진 경험이 있습니다. 이에 진로를 바꿔야 하나 고민하던 중 해당 사업을 제가 퇴소했던 00시설 선생님을 통해 알게 되어 신청하게 되었습니다. 자기계발비 장학금으로 제과제빵학원을 5개월간 다녀 실기과정을 배우고 익히려고 합니다. 이에 따른 재료구입비와 교재구입비가 추가로 발생하기에 같이 신청하여 장학지원이 끝나는 올 2월까지 제과제빵 자격증을 취득하려 합니다. 또한, 생활지원비로는 시설에서 퇴소하여 원룸에 거주 중이기에 월세와 그에 따른 식비, 생필품 등으로 사용하고자 합니다. 생활지원비가 지원됨에 있어 알바하는 시간을 줄일 수 있게 되어 이를 제과제빵 자격증 취득에 더욱 매진하고자 합니다.
목표		활동계획
제과제빵 학원 자격증 취득반 커리큘럼 이수		제과제빵 학원 자격증 취득반 등록
		- 제과제빵 학원 출석률 90%이상
00자격증 취득
Ⅲ. (필수) 장학금 사용계획 (1人당 720만원)
1. 생활지원비 : 총 480만원 신청 * 연간 480만원 (월 40만원) - 의료비, 공과금, 임대료(월세), 식료품비, 생활물품비 등 가능 * 사용계획 : - 월세 : 360만원 - 생필품 : 120만원
2. 자기계발비 : 총 240만원 신청 *연간 240만원, 2회 이상 분할 지출 / 영수증빙 필수 * 연간 240만원 - 등록금, 학원비, 교재비, 자격증 취득비, 교육재료비 등 가능
연번	구분		산출내역			금액
1	제과제빵 학원비		400,000원 * 5개월			2,000,000원
2	교재 구입비		100,000원 * 1회			100,000원
3	재료 구입비		100,000원 * 3회			300,000원
Ⅳ. (선택) 심리상담비 신청 여부와 사유
1. 심리상담비 신청 여부 □ 신청 □ 미신청 ※ 신청자에 한해 1人당 최대 30만원까지 심리상담비 추가 지급 2. 신청 사유

[붙임 5] 보호종료확인서 (퇴소확인서, 입소사실확인서 가능) - 1人 1부 제출

[붙임 6] 기관 고유번호증